Пандемія. Герої та антигерої 2020-05-21 10:44 Ганна Чабарай

Володимир Красьоха: «Лише найсміливіші керманичі країн проводили медреформу з утратою політичних дивідендів, але їх пам’ятали десятиліттями»

1 квітня в Україні почався другий етап медичної реформи: майже всі комунальні заклади замість традиційного бюджетного фінансування ліжко-місць почали отримувати кошти напряму від Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Відтепер бюджет кожної лікарні залежить від обсягу послуг, наданих пацієнтам.

Серед 1619 лікарень, які уклали договори із НСЗУ, 954 заклади отримали у квітні більше грошей, ніж до того за субвенцією. Проте є й лікарні, які отримали менше. Це означає, що вони не мають достатньо фахівців та обладнання, щоб надавати якісні послуги, тому вважаються неефективними. Вихід для них — залучити таких фахівців і почати відповідати вимогам НСЗУ, перепрофілюватися або оптимізуватися. Натомість працівники цих закладів влаштовують протести, а міністр охорони здоров’я Максим Степанов обіцяє внести зміни в медреформу та знайти гроші на їхні зарплати. Це викликає занепокоєння успішних лікарень, адже вони проти зрівнялівки, яка існувала багато років до цього. Тиждень поспілкувався з Володимиром Красьохою, головним лікарем Вознесенської багатопрофільної лікарні (Миколаївська область), яка активно готувалася до медреформи й виграла, коли зміни нарешті почалися.

 

Як ваша лікарня готувалася до реформи охорони здоров’я та який це дало результат?


— Реформування нашого закладу почалося давно — ще 2000 року. У нас була центральна районна лікарня, яка перетворилася на багатопрофільну лікарню Вознесенської міської ради. Парадокс у тому, що за субвенцією ми обслуговували місто й район, але перебували на балансі міста. Наш власник — міська рада, вона дотувала нас коштами, яких бракувало до субвенції. Щороку міська рада додавала близько 12 млн грн. Більшість грошей ішла на енергоносії та заробітні плати, на решту купували медикаменти та інші необхідні речі.


Тоді почалася й комп’ютеризація, всі робочі місця лікарів були обладнані, ми мали власну електронну систему охорони здоров’я, розроблену спеціально для нас. Ми впроваджували її в тестовому режимі й уже тоді, понад 15 років тому, розуміли, що та статистика, яка існує в системі охорони здоров’я, не відповідає фактам, усюди домальовують навантаження, кількість відвідувань тощо. І тарифи, і кошти, які НСЗУ виділила лікарням, базуються на історичному бюджеті та навантаженнях за 2018-й. Того року всі лікарні зазначали в статистиці стільки відвідувань, скільки потрібно, щоб виправдати своє існування й показати, що лікарі навантажені.

 

Читайте також: Втручання у медреформу. Чим це небезпечно


Упродовж 12 років я був заступником головлікаря, п’ятий рік працюю головним лікарем і розумію, що на ці цифри орієнтуватися не можна. Електронна система охорони здоров’я зародилася в нас уже давно. У 2008 році до нас приїздила колегія Верховної Ради, яка вивчала цю систему, визнала, що вона унікальна і що її слід запроваджувати, щоб рахувати справжню статистику від сімейного лікаря до стаціонару. Але її не впровадили з різних причин. Зараз ми використовуємо одну з провідних медичних інформаційних систем в Україні. Комп’ютеризовані всі робочі місця, за три роки ми оновили всі старі комп’ютери, провели нові мережі.


На початку 2018-го разом з первинкою ми автономізувалися, тобто перейшли в статус комунального некомерційного підприємства. Первинка в нашому місті дуже вдало вступила в реформу, у кілька разів підвищила заробітні плати. Наш міський центр первинки — один з найкращих у країні. Він зараз навчає інші центри з різних куточків України.


Стосовно підготовки. Не можна звинувачувати ні НСЗУ, ні попередній склад МОЗ у поганій комунікації. Я багато разів казав колегам-сусідам, які пріоритети будуть у держави, яка статистика потрапить у звітність, як слід входити в реформу, що невідворотними будуть автономізація, комп’ютеризація. Були видані завчасно вимоги щодо штату лікарень, обладнання — усе прописано, як і в будь-якому нормальному контракті. Було одразу зрозуміло, який заклад не отримає пакета від НСЗУ, тому що не має відповідних фахівців та обладнання, щоб надати послугу професійно, якісно й безпечно.


Наш заклад залучив деяких фахівців із Миколаєва та сусідніх громад, щоб забезпечити відповідність кадрів, обладнання. Поряд є місто Первомайськ, де в лікарні було три неонатологи, і щоб підписати пакет для складних неонатальних випадків, вони за короткий час забрали до себе ще двох із пологових будинків, які закривалися в сусідніх районах. Відповідно перед стартом реформи вони мали п’ятьох неонатологів, які відповідали критеріям і вимогам НСЗУ, тому законтрактувалися. Ми багато вивчали нормативних документів, комунікували з владою, громадою, депутатами. Звісно, тривало це не місяць і не два — така робота на роки, адже 2017-го було ухвалено закон про державні фінансові гарантії медичної допомоги. Часу мали більш ніж достатньо. Тому не треба розповідати, що потрібен ще час на підготовку. За субвенцією ми отримували близько 3,7 млн грн, у квітні від НСЗУ надійшло майже на мільйон більше — 4,6 млн грн.


Де лікарня шукала додаткові кошти на обладнання й модернізацію?


— Медобладнання вдалося отримати з різних джерел. Ми маємо шалену підтримку міської влади, разом із міським головою оббиваємо пороги щодо виділення коштів з різних бюджетів, беремо участь у різних міжнародних проектах, наприклад у проекті Європейського Союзу щодо термомодернізації двох будівель лікарні на понад €800 тис. Ми утеплили дві чотириповерхові будівлі, замінили вікна, систему опалення, вентиляцію, водогін, водовідведення, освітлення, установили індивідуальні теплові пункти й теплові насоси, перекрили дахи, ізолювали підвали. Залишилися тільки внутрішні косметичні роботи, тому що всередині ще багато совка: страшні пошкоджені стіни та підлога, за які мені соромно, але ми рухаємося до поліпшення. Міський голова і я розуміємо, що виділяти щороку 7 млн грн на комунальні послуги — це забагато. Тому ми запроваджуємо зниження витрат на енергоносії, і заощаджені кошти можна буде скерувати на лікарню та зарплати.

 

Читайте також: Колгосп лікарів і пацієнтів


Ми закупили державним коштом апарати ультразвукової діагностики, штучної вентиляції легень експертного класу, ендоскопічне, лабораторне обладнання. У нас навіть є реанімобіль максимальної комплектації, ми використовуємо його замість санавіації, коли вона зайнята чи не може виїхати. У цьому реанімобілі мої реаніматологи можуть супроводжувати хворого на вищий рівень: у Миколаїв довозимо за 50 хвилин, у Київ — за чотири години. Це наближає медичну допомогу до пацієнта.


Ми закупили американський комп’ютерний томограф, зробили ремонт приміщення: хворі з інсультом можуть не виїжджати з корпусу й одразу на місці отримувати діагностику. Наприкінці минулого року залучили додаткові кошти й купили пересувний ангіограф, законтрактувалися на інфаркти, щойно довчимо фахівців, зможемо проводити стентування, коронарографію й отримувати кошти за пріоритетні пакети медичних послуг.


У нас уже досить довго, ще з радянських часів, діє величезний двоповерховий пологовий будинок, який стоїть на території лікарні, але далеко від основного корпусу, у якому розташована реанімація. Я весь час мріяв, щоб породіллі в нас перебували під крилом основного корпусу, бо в критичних ситуаціях реаніматологу доводиться бігати з корпусу в корпус. Чотири роки тому ми порадилися з мером і провели публічний збір коштів. Влаштували так звану джинсову вечірку на березі Південного Бугу, запросили туди всіх — від керівництва області до великого бізнесу. Там був аукціон, продаж картин, презентації автомобілів, виступи гуртів. Так зібрали перші 400 тис. грн. І відвели поверх основного корпусу під пологове відділення, зробили там ремонт. Тепер маємо окремі палати для породіль, із санвузлами, душовими, біде, бойлерами, кондиціонерами. Церква подарувала нам дорогі німецькі функціональні ліжка. Долучився бізнес, додав грошей, і ми під час поточного ремонту за 1 млн грн зробили розкішне відділення. За оцінками людей, які до нас приїздили з Києва, Одеси, інших міст, — відділення на п’ять зірок.


Як наслідок, у нас наступного року вдвічі зросла кількість породіль, зараз їх близько 700. Така кількість пологів гарантує клієнтам фахових спеціалістів із досвідом, які щодня мають по кілька пологів та надають якісну медичну допомогу. Безпечні пологові будинки за стандартами Всесвітньої організації охорони здоров’я мають приймати не менше ніж 400 пологів на рік. Щоб у пологовому будинку відбувалося 400 пологів, він має обслуговувати не менше як 70–80 тис. населення.


Ми де-факто центр госпітального округу вже понад 10 років, тому що в наших сусідів пологових будинків немає давно, вони закрилися еволюційно, без скандалів. Їхня робота була такою: лікар один на район, він чергує з дому, коли привозять породіллю, він до неї приходить. Ніхто не хоче народжувати в порожньому пологовому, де лікар «скоро прийде». У нас забезпечене цілодобове чергування всіх фахівців: кілька реаніматологів, хірург, акушер-гінеколог, терапевт, педіатр, рентген-лаборант.

 

Читайте також: Медреформа: які її досягнення та що буде далі

 

Наскільки великий фінансовий та психологічний розрив між первинкою і вторинкою в лікарів вашого міста?


— У наших відносинах усе гаразд, це в деяких районах лікарі первинки і вторинки не спілкуються через різницю в зарплатах. До мене возять людей з усіх районів, піднімають посеред ночі. Головлікар сусіднього району в цей час спить удома, і в нього голова не болить. Я виконую роботу за себе й за нього, але за субвенцією ми отримуємо однакові гроші. Ми чекали, що нарешті отримаємо від НСЗУ кошти за себе й за них. А лікарі, які не мають пацієнтів, просто зчинили ґвалт, що немає зарплати. Усе це спекуляції та загравання з електоратом. Ми добре розуміємо, що насправді відбувається.


Але в нас теж фінансовий розрив. Ми проводимо п’ятихвилинки разом із первинкою, у залі сидять сімейні лікарі, які отримують 15 тис. грн, і хірурги, які отримують 5–6 тис. грн. Моя дружина — медична сестра, працює в моїй лікарні, у неї зарплата 3,7 тис. грн. А в сімейній амбулаторії в медсестер — по 10–11 тис. грн. Вони чекали поліпшення, дивляться всі на мене, а я, як поводир, усі ці роки їм повторюю: ще трошки, ми все отримаємо. Але люди, які роблять реформу, занадто загралися з політиками та їхніми поправками й запустили в реформу всі види медичних послуг, не маючи на це відповідного фінансового ресурсу. І потрапили в капкан популістів, які зараз говорять про маленькі тарифи. Звісно, маленькі, бо в реформу заклали «безплатне все». Не можна за мінімальні кошти гарантувати всі послуги, це та сама радянська «безплатна» медицина. Мої працівники до останнього, до 1 квітня, чекали поліпшень, щоб нікуди не виїхати. Зараз закінчиться карантин, відкриються кордони, і вони втечуть. Мої медичні сестри беруть відпустку й замість відпочинку із сім’ями їздять у Польщу мити готелі. Привозять звідти за місяць $2 тис. — те, що тут заробляють за кілька років. Таких прикладів дуже багато.


Рік тому в червні в нас звільнилося близько 40 медсестер. Нещодавно одна написала заяву на звільнення й пішла робити манікюр — заробляє тепер 10 тис. грн удома. Нічого дивного, поки педикюр коштує більше, ніж консультація хірурга. Я їх розумію. Із початком пандемії звільнилося шестеро людей із немедичного персоналу, бо за таку зарплату вони не готові ризикувати здоров’ям, навіть із засобами захисту.


З первинкою в нас дружні відносини, але напруженість між колегами відчувається. Ми акцентуємо на тому, що ми одна команда, одне від одного залежимо, саме сімейний лікар підказує, до якого спеціаліста піти пацієнтові. Якщо реформу загальмують, ми втратимо щонайменше рік через місцеві вибори, лікарні не внесуть прозорої звітності й не можна буде на базі доказової навантаженості лікарень сформувати бюджети на наступний рік.

 

Читайте також: Карго-культ страхової медицини

 

Чи знайомі ви з керівниками лікарень, які отримали від НСЗУ менше грошей, ніж за субвенцією? У чому проблема цих закладів?


— Як голова госпітальної ради, я їздив по сусідніх закладах, заходив у чотириповерхові будівлі, де бачив щонайбільше двох пацієнтів, які навіть не потребують госпіталізації. Це повноцінна центральна районна лікарня, яка опалюється, тут ставлять металопластикові вікна. І таких лікарень дуже багато. Історично так склалося, що там мало населення. А тепер це населення отримало право їздити в інші лікарні, які їм подобаються. До нас приїздять дівчата із сусідніх районів і кажуть, що хочуть народжувати тут, бо мають на це право.


У квітні міська рада виділила нам 1 млн грн додатково, щоб ми закупили ліки й вступили в реформу. І ми тепер шоковані тим, скільки насправді треба ліків, щоб надати всю допомогу безплатно за протоколом відповідно до Національного переліку. Цей перелік дуже маленький, у ньому немає модних ефективних препаратів, якими лікарі звикли користуватися, тому що вони дуже дорогі. Завідувачка неврологічного відділення каже мені, що для інсультних пацієнтів потрібен препарат, який коштує 1 тис. грн за день, а лікування ним триває щонайменше 10 днів. Тариф за пролікований випадок інсульту становить 19 тис. грн. Ми не можемо купувати цей препарат за гроші тарифу, але маємо юридичне право дати пацієнту можливість це зробити, якщо він бажає.


Коштом тарифу вилікувати пацієнта на сучасному рівні справді неможливо. Але це пов’язано з тим, що ми запустили в реформу всю мережу й усі послуги. Їх потрібно нормувати або населенням, або кількістю послуг, або відсотком фінансового покриття. У першій версії закону була можливість співфінансування пацієнта. Депутати це прибрали, бо бачили корупційну складову. Якщо держава фінансує все населення на 100%, то треба нормувати перелік послуг. Ми бідна країна. Треба розібратися спочатку з онкологією, гематологією, іншими смертельно небезпечними патологіями — це мільярди гривень. Давайте розставляти пріоритети. Я сподівався, що в реформу ввійдуть лише невідкладна допомога та пріоритетні послуги — те, без застосування чого людина може швидко померти. Але ми ж заграємо з електоратом, вписуємо все, що можна, тариф тане.


Реформа охорони здоров’я — найболючіша з усіх, бо торкається кожного. Історія показує, що тільки найсміливіші керманичі країн проводили її з утратою політичних дивідендів. Але потім їх пам’ятали десятиліттями. Ми ж запроваджуємо британську систему, коли на основі загальних податків усе населення страхує держава через Національну службу здоров’я. Але потрібно чесно сказати: ось ці послуги ми гарантуємо, а ці купуйте самі.


У лікарень у статусі комунальних некомерційних підприємств гроші НСЗУ — не єдине джерело фінансування. Ще одне, досі невідоме, — платні послуги. Тому що ситуація, коли за Конституцією все безплатно, але грошей на це немає, робить нас заручниками. Керівництво МОЗ заявляє, що всіх треба врятувати. Але грошей на це немає. Якщо виживуть усі, буде той самий Радянський Союз. Якщо у вас є додаткові гроші, то чому ви одразу не віддали їх охороні здоров’я? Якщо грошей немає, то я розумію, де їх візьмуть: заберуть в ефективних лікарень, які заробили більше, і роздадуть бідним та нещасним.

 

Читайте також: Як виховати хорошого лікаря


Керівники не хочуть бути тими, хто закрив лікарню, вони казали мені це особисто. Плюс популізм на місцях. У нас є район, який до останнього тримав пологове відділення без навантаження, де був один акушер-гінеколог пенсійного віку. Я навіть був присутній на зборах району, де люди рвали на собі волосся, мовляв, як же можна закрити пологовий будинок. Виступали там переважно бабусі, які точно не народжуватимуть, і люди, які не мають уявлення про безпеку в охороні здоров’я, а просто хочуть лишитися на роботі. Але вони закрилися, головлікар видихнула, бо пологовий — найвідповідальніше місце в лікарні, куди приходять здорові люди дати нове життя і може трапитися біда. Реформа для таких, як ми, — це можливість жити краще, а для тих, хто волає, — це загроза жити гірше.


Голова районної адміністрації — політик; міський голова — політик; депутати — політики. Дуже багато політики в охороні здоров’я. Поки її багато, буде важко. Потрібна сила й воля це зрушити й сказати: «Ні, більше так не буде».

 

Як живе ваша лікарня в ситуації з COVID-19, яке навантаження, чи вистачає медпрацівникам засобів індивідуального захисту?


— Миколаївська область довго була посміховиськом, де не виявили жодного хворого. Наша лікарня була першою: поряд із Вознесенськом є село, звідки привезли двох жінок, у яких ми виявили коронавірусну хворобу. Зараз ситуація стабільна, обласна інфекційна лікарня в Миколаєві не перевантажена хворими, позитивних достатньо, але це нормальна ситуація, тому що вірус давно на теренах України. Ми ретроспективно бачимо, що ще до того, як почалася пандемія, у нас були тяжкі вірусні захворювання, навіть у працівників, яких ми лікували, не знаючи про коронавірус. Це було ще в грудні — січні. Тому пік ми пройшли в лютому. Зараз пацієнтів мало. Для діагностики вистачає всього, лабораторний центр у Миколаєві аналізує всі зразки, які ми йому завозимо. Експрес-тести є: і закуплені нами, і подаровані спонсорами, і отримані через центральне постачання. Стосовно засобів захисту: у нас у місті одразу був створений спецфонд «Стоп вірус», який зібрав велику суму, близько 400 тис. грн, вони нам закуповували все, що потрібно. У нас нормальна комунікація з бізнесом і небайдужими громадянами. Були люди, які за день закуповували нам засоби індивідуального захисту на 130–150 тис. грн. Фонд закупив нам щитки, окуляри, респіратори, сто пар медичних кроксів. Ми захищені, костюмів достатньо.


Коли 2008 року почався свинячий грип, але ми ще про нього не знали й лікували людей як зазвичай, — тоді було вп’ятеро більше вірусних пневмоній, ніж у I кварталі цього року. Їх цього року навіть менше на двадцять випадків, ніж у той самий час торік — 140 проти 160. У квітні, отримавши перші гроші від НСЗУ, ми виплатили ще по одному окладу працівникам інфекційного відділення і бригад, які їздили по селах, брали аналізи на ПЛР. Не чекаючи від уряду 300% доплат за боротьбу з COVID-19, не бігаючи до мера чи фінансового управління. Зараз отримали обіцяні кошти з обласного бюджету, донараховуємо 300% всім, хто мав стосунок до надання допомоги хворим на COVID-19.