Суспільство 2020-06-26 14:30 Ганна Чабарай

Формула ефективності. Чи минула доба тубдиспансерів?

Як змінилося лікування туберкульозу в Україні

Незважаючи на перші успіхи в подоланні туберкульозу (ТБ), ця хвороба в Україні досі має статус епідемії. Від неї щодня помирає близько 10 пацієнтів. Увага до теми загострилася з початком другого етапу медичної реформи, що стосується зокрема і протитуберкульозних закладів. Популярними стали страшилки про закриті диспансери й виставлених на вулицю пацієнтів, до поширення яких долучився й сам міністр охорони здоров’я Максим Степанов, який водночас не приховує, що не надто орієнтується в нюансах реформи. Тому розповідаємо про особливості сучасних підходів до лікування ТБ і місце фтизіатричних закладів у медреформі.

 

Лікування з часу СРСР і досі

 

У СРСР після Другої світової війни була велика епідемія ТБ, у деяких містах захворюваність сягала 1 тис. осіб на 100 тис. населення, як розповідає фтизіатр, менеджер протитуберкульозних програм благодійної організації «100% життя» Владислав Денисенко. Кілька десятиліть ефективних препаратів не було й лікування полягало в тому, що людину ізольовували на багато місяців у лікарні. Їй забезпечували правильне харчування й лікувальну фізкультуру, але ефективність таких методів була доволі низькою. Тому радянська влада активно будувала протитуберкульозні заклади, щоб ізолювати якомога більшу кількість пацієнтів. І навіть коли з’явилися ліки проти ТБ, кількість ліжко-місць не зменшилася.

 

Пацієнтів традиційно лікували у стаціонарі навіть у незалежній Україні. «Згодом у країну почали заходити різні міжнародні проекти, які рекомендували інші підходи, зокрема впроваджували амбулаторне лікування без потреби госпіталізації. На початку 2000-х лікування почали розділяти на дві фази: інтенсивну й підтримувальну. Інтенсивна фаза полягає в тому, що людину лікують у стаціонарі й вона приймає чотири-п’ять препаратів. А підтримувальна — це амбулаторне лікування за межами стаціонару з двох-трьох препаратів», — розповідає Денисенко.

 

Міжнародні проекти імплементували рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та поступово впроваджували лікування ТБ у районних лікарнях і центрах первинної медичної допомоги, зокрема там почали відкривати DOT-кабінети (directly observation treatment, лікування під безпосереднім контролем). Завдяки цьому пацієнти мають змогу не їхати в диспансер через усе місто, а отримати свої ліки в поліклініці за місцем проживання. Це наближує допомогу до пацієнта, заощаджує його час і кошти, наголошує експерт. ВООЗ радить застосовувати стаціонарне лікування лише в особливих випадках, наприклад, коли в пацієнта є побічна реакція на медикаменти або ускладнення, що загрожують життю: пневмоторакс, легенева кровотеча тощо. Усіх інших слід лікувати амбулаторно, навіть якщо такі пацієнти виділяють бактерії.

 

Читайте також: Як змінити лікарні 

 

«Доволі часто ТБ має м’який перебіг і повільно прогресує, у людини може бути виділення бактерій і легкий кашель, але вона ще не звертається за допомогою. У цей час хворий контактує з родичами, друзями й оточенням. Клінічні дослідження підтверджують, що пацієнт із ТБ до виявлення хвороби вже контактував із великою кількістю людей і хтось із них справді міг заразитися, але зазвичай довколишні не хворіють. Тому немає сенсу ізольовувати хворого, оскільки всі люди з його оточення вже контактували з мікобактерією туберкульозу», — пояснює Денисенко. Із сучасними ліками людина з ТБ перестає бути небезпечною для інших уже через два-чотири тижні після початку лікування, залежно від форми хвороби, і ці кілька тижнів нічого не вирішують з погляду епідеміології, а тому немає потреби ізольовувати такого пацієнта, завдавати йому дискомфорту й піддавати ризику отримати внутрішньолікарняну інфекцію.

 

Повертаючись до страшилок: неможливо заразитися ТБ на вулиці чи в транспорті. Адже більшість українців вакцинували в дитинстві, тому вони мають певний імунітет, каже фтизіатр. Людина може захворіти, коли перебуває під впливом факторів, що знижують її імунітет. Такими факторами, наприклад, є хіміотерапія в разі онкозахворювання, цукровий діабет, ВІЛ-інфекція (ТБ стає основною причиною смерті пацієнтів із ВІЛ, адже в них ослаблений імунітет). «У здорової людини ризик захворіти на ТБ мінімальний. Щоб заразитися, вона має місяцями постійно контактувати з хворою людиною: сидіти поруч в офісі чи проживати з нею в одному домі. Після звичайного спілкування на вулиці заразитися майже неможливо», — каже Денисенко. Протитуберкульозні заклади розташовані в межах міст. І вони не закриті: пацієнти ходять у магазини, користуються громадським транспортом, гуляють містом. «Немає фактів, що поряд із диспансерами збільшена захворюваність на ТБ. Це ще раз підтверджує, що насправді заразитися непросто», — каже експерт.

 

Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах

 

Проблема стійких форм туберкульозу

 

Існують дві форми ТБ: чутлива, яку можна вилікувати традиційними протитуберкульозними препаратами, і резистентна, або ж стійка до ліків, яка потребує новітніх препаратів. За даними Центру громадського здоров’я (ЦГЗ), Україна належить до двадцятки країн із тягарем мультирезистентного ТБ (стійкого до щонайменше двох найефективніших протитуберкульозних препаратів: ізоніазиду й рифампіцину) і до п’ятірки країн із розширеною резистентністю (стійкістю до ізоніазиду, рифампіцину та деяких інших препаратів).

 

  Якщо чутливий ТБ можна вилікувати за шість-вісім місяців, то терапія резистентного ТБ триває півтора-два місяці, а іноді навіть три роки. Ліки слід приймати постійно й від них бувають побічні ефекти, а це часто призводить до того, що пацієнти переривають лікування, що провокує прогресування захворювання й виникнення ще стійкіших форм ТБ, пояснює Денисенко. Є відмінність і у витратах. За словами фтизіатра, вартість медикаментів на курс лікування чутливої форми коштує близько 3 тис. грн. Вартість препаратів для лікування стійких форм ТБ значно вища, один із таких препаратів, деламанід, коштує $1,7 тис., а їх для лікування треба щонайменше чотири, тому вартість курсу може становити $5 тис. і більше. Лише на закупівлю протитуберкульозних препаратів держава щорічно витрачає 450 млн грн.

 

Реформа фтизіатричної служби в Україні поки що далека до завершення, амбулаторне лікування не надто розвинене. Тому пацієнтів зі стійкими формами ТБ госпіталізують приблизно на півроку, хоча ВООЗ рекомендує цього не робити, якщо немає ускладнень, щоб не втручатися у звичайний спосіб життя пацієнтів і не виривати їх із оточення. Після початку лікування лише рекомендовано приблизно впродовж двох тижнів максимально обмежити контакти з іншими людьми, хоча пацієнт може припинити виділяти бактерії в перші кілька днів, якщо йому призначили правильне й ефективне лікування. «Немає даних про те, що тривала госпіталізація забезпечує кращий результат щодо зниження контагіозності (заразності. — Ред.) і передачі інфекції, ніж амбулаторне лікування… Натомість госпіталізація є фактором ризику передачі ТБ із множинною й широкою стійкістю до ліків», — пише ВООЗ.

 

Нові препарати й підходи

 

Міжнародна гуманітарна організація «Лікарі без кордонів» навесні 2019 року розпочала в Житомирській області пілотний проект лікування людей із мультирезистентними формами ТБ. Пацієнтам Житомирського обласного протитуберкульозного диспансеру дають препарати бедаквілін і деламанід. Лікування триває 9–12 місяців, а не два роки, як стандартне. За попередніми результатами, упродовж перших трьох місяців 65 пацієнтів із 74 перестали виділяти бактерії.

 

«У всьому світі препарати, які можуть вилікувати резистентні форми ТБ, почали використовуватися тільки в 2014 році, бо раніше їх просто не було. «Лікарі без кордонів» закуповують ці препарати, завозять у диспансери й разом із лікарями надають допомогу в лікуванні хворих. Оскільки таке лікування взагалі є новим у світі, його здійснюють у форматі операційного дослідження. Тобто ми не просто віддали лікарям препарати, у нас кожен хворий перебуває під ретельним медичним наглядом упродовж усього курсу лікування й увесь рік після нього. Наше завдання — зробити це лікування найбільш прийнятним, ефективним і безпечним для самого хворого», — розповіла менеджерка «Лікарів без кордонів» із питань медичної діяльності Олена Труш.

 

За словами експертки, упродовж дослідження застосовують комплексний підхід: при виборі місця і способу лікування насамперед беруть до уваги потреби пацієнта; якщо виникають ускладнення чи побічні дії — з ними працюють; якщо людина має проблеми з алкоголем — їй надають допомогу в неврологічному відділенні. Є пацієнти, яким складно щодня приходити за препаратами, і в такому разі місцеві громади чи громадські організації допомагають із доставкою ліків додому. Проблеми з житлом також намагаються розв’язати: наприклад, лікують таких пацієнтів у місцевому санаторії. «Важливим компонентом є також навчання і просвітницька діяльність. І це навчання не тільки лікарів, а і хворих. Щоб бути активним учасником процесу, людина має розуміти, чим вона лікується, як довго це триватиме та які в неї перспективи. Наші працівники з кожним хворим організовують навчальні сесії й пояснюють усе, що їх цікавить», — каже Олена Труш.

 

Читайте також: Поклоніння портретам

 

Дослідження розраховане на 300 людей, які візьмуть участь у проекті впродовж трьох років: їх лікуватимуть і спостерігатимуть, як складеться їхнє життя. «Потрібно більше працювати з лікарями й медсестрами на первинній ланці, бо амбулаторне лікування буде невід’ємною частиною лікування хворих на ТБ. Треба щоб фахівці, які працюватимуть із пацієнтами, також добре розуміли потреби хворих, не боялися їх і знали, що в разі лікування людина знезаражується дуже швидко, тобто впродовж двох-трьох тижнів вона вже не виділяє інфекцію. Коли буде відпрацьовано всі механізми, то первинну ланку активно залучать у цей процес і ми зможемо спокійно піти, бо хворі отримуватимуть належну допомогу», — каже експертка.

 

Також на початку 2020 року Міністерство охорони здоров’я  (МОЗ) повідомляло про закупівлю претоманіду, нового препарату проти стійких форм ТБ, який схвалило Управління контролю якості ліків і продуктів США (FDA). У піврічному випробуванні препарату одужало 89% пацієнтів, які його приймали. До того ж це дасть змогу заощадити: лікування комбінацією претоманід–бедаквілін–лінезолід упродовж 26 тижнів коштує близько 50 тис. грн, раніше курс лікування менш ефективними комбінаціями по 6–8 препаратів коштував 120 тис. грн і тривав до двох років, інформує МОЗ.

 

Чи закриють диспансери?

 

Наприкінці 2019 року уряд схвалив Державну стратегію розвитку системи протитуберкульозної допомоги, що має значні недоліки, зокрема доволі низьку ефективність лікування. Серед причин — слабке раннє виявлення (близько 23% випадків не виявляють вчасно), що сприяє подальшому поширенню хвороби. Також ця стратегія фіксує опір працівників системи, адже фінансування туберкульозних закладів залежить від кількості ліжок і госпіталізацій у стаціонар, а це, як сказано вище, не сприяє зменшенню захворюваності. Медична реформа та її принцип «гроші йдуть за пацієнтом» передбачає, що лікарні отримуватимуть стільки коштів, скільки послуг реально надають пацієнтам. Очевидно, що радянський спадок ліжко-місць, розрахований на тисячу пацієнтів на кожні 100 тис. населення, завеликий у нинішніх реаліях, коли хворіє лише 64 людини на 100 тис. осіб.

 

«У 2018 році в нас було близько 11 тис. ліжок на 30 тис. хворих. Якщо госпіталізовувати всіх підряд, то на одне ліжко на рік припадає лише троє пацієнтів. Водночас ми маємо понад 2 тис. лікарських ставок — на одного лікаря припадає 15 пацієнтів на рік. Звісно, є міста, де захворюваність вища, а лікарських ставок менше, тому на одного лікаря  може припадати понад 40 пацієнтів. Але також є міста, де один лікар лікує менш ніж 15 пацієнтів на рік. До реформи було так: один лікар лікує понад 40 пацієнтів на рік, інший менш ніж 15, а зарплати в них однакові. Це несправедливо, а тому впливає на мотивацію лікаря та його ставлення до пацієнтів», — каже Денисенко. Виходить, що гроші постійно витрачали на утримання ліжок, оплату комунальних послуг у старих будівлях (про енергоефективність там узагалі не могло йтися) та зарплату персоналу, якого забагато на реальну кількість хворих. Із початком медреформи виявилося, що така система катастрофічно роздута. Очікувано, що це призвело до протестів і невдоволення працівників системи, які раптово виявилися непотрібними.

 

«У більшості західних країн немає такого поняття, як протитуберкульозні заклади. Там є окремі інфекційні палати, і якщо людина потребує госпіталізації, її кладуть у таке відділення з окремими блоками й санвузлами. Людина ізольована, вона не може заразити довколишніх чи заразитися сама іншою внутрішньолікарняною інфекцією. Хотілось би бачити щось таке у нас. У новостворених госпітальних округах потрібно створити хороші інфекційні відділення із навченим персоналом, який знає, як працювати зокрема з ТБ, дотримуючись правил інфекційного контролю, замість утримувати велику кількість порожніх лікарняних ліжок (інфекційних, туберкульозних, ВІЛ) і наповнювати їх раз на 100 років під час пандемій», — каже фахівець.

 

Це не означає, що всіх незадіяних працівників слід звільнити. МОЗ одразу наголошував, що медичні кадри треба зберігати: для цього їх слід перепрофілювати відповідно до потреб, наявних у кожному регіоні. Місцева влада, якій належать медичні заклади, може вкладати в них гроші, якщо їх не вистачає, змінювати їхній профіль чи об’єднувати — оптимізація зазвичай вигідна всім. Перш ніж скаржитися на низький тариф на лікування ТБ, який становить понад 20 тис. грн за випадок, лікарям варто зрозуміти, що він не передбачає вартості препаратів і витратних матеріалів для діагностики ТБ, бо  їх МОЗ купує окремо. Реформа протитуберкульозної служби, як і медреформа загалом, ставить у центр системи не стіни й персонал, а пацієнтів, лікування яких має бути зручним, людяним та ефективним.