Суспільство 2020-06-18 10:37 Гончарова Єлизавета

Роман Собко: «Без залучення серйозних державних чи приватних інвестицій у нашу медицину нам завжди буде важко до чогось підготуватися»

Тиждень поспілкувався з лікарем-реаніматологом Романом Собком, який був на піку епідемії в складі бригад, що допомагали італійським медикам протистояти COVID-19.

На вебінарі Асоціації анестезіологів України, присвяченому італійському досвіду, ви розповідали колегам про певні алгоритми, що їх використовують в Італії під час лікування COVID-19. Чи вдалося внести щось нове в практику лікування таких хворих в Україні?


— Щиро сподіваюся, що вдалося: від організаційних моментів в умовах епідемії до протоколів лікування та інтенсивної терапії пацієнтів із COVID-19. Ми спілкувалися й ділилися інформацією з нашими українськими колегами, простими анестезіологами, що працювали вже на початку квітня із цими пацієнтами, із директорами лікарень, представниками Міністерства. Наприклад, використання низькомолекулярних гепаринів було додано до протокольної терапії після спільних консультацій з лікарями з-за кордону та базувалося на уявленнях про патогенез COVID-19. Удалося привернути більше уваги до використання тоцилізумабу у важких випадках та респіраторної підтримки у вигляді СРАР для неінвазивної вентиляції легень. Бо завдяки цим пристроям (мабуть, бачили, як у європейських клініках хворі дихають у таких шоломах) можна допомагати великій кількості людей без дорогих та дефіцитних апаратів ШВЛ. Я не знаю, чи почали використовувати метод СРАР у наших лікарнях, але добре, що про це постійно згадують під час професійного обговорення в різних медичних колах.

 

Чого критично не вистачає, щоб якісно впроваджувати це в наших клініках?


— Ми всі маємо розуміти, що недостатнє фінансування медичної галузі призвело як до критичної ситуації з медичним забезпеченням, так і до нестачі кваліфікованого персоналу. Тому з рутинної практики роботи з пацієнтами з COVID-19, запровадженої в Італії, українські лікарі можуть узяти лише частину, враховуючи обмежену матеріально-технічну базу, застаріле обладнання, брак витратних матеріалів, медикаментів, персоналу, застарілих будівель самих лікарень, які неможливо забезпечити сучасними системами постачання кисню, вентиляції, а також грамотно розмалювати маршрути пацієнтів. Наприклад, щоб якісно організувати прон-позицію під час вентилювання хворих (перевертати хворого на живіт під певним кутом) у нас не вистачає елементарного: спеціальних засобів, які підкладаються під м’які тканини пацієнта для запобігання пролежнів, що підвищують ризик його інфікування. Та й просто повернути хворого з великою вагою вручну силами лікаря та медсестри — важко без спеціальних пристроїв, які є далеко не в усіх українських лікарнях.


Читайте також: Нові корпуси, старі проблеми

 

«Плаквеніл» додали до українського алгоритму лікування. Як із цим в Італії? Чи використовують там антибіотики так активно, мало не з першого дня хвороби, як це роблять в Україні?


— Хлорохін та гідроксихлорохін є в італійському протоколі лікування, і його широко застосовували практично в усіх європейських країнах, а також у США. На цей момент інформації щодо вилучення цих медикаментів з протоколу я не маю, оскільки рекомендація про припинення використання хлорохіну через неефективність з огляду на проведені дослідження доволі свіжа. Стосовно азитроміцину, то в розмові з італійськими лікарями ми довідалися, що вони відмовляються його використовувати через велику кількість побічних ефектів, проте в протоколі він був. Цей протокол актуальний і нині. Згідно з протоколом, антибіотикотерапію в Італії мають призначати лише за наявності супутньої бактеріальної інфекції. Проте на практиці всі лікарі емпірично від моменту надходження пацієнтів у стаціонар призначали антибіотики, оскільки в подальшому доволі часто спостерігалося доєднання бактеріальної інфекції, що підтверджувалося параклінічно під час проведення посівів та погіршувало прогноз. Тому так, антибіотики використовували досить часто, і це поширена практика.

 

Поширюється інформація, що летальність пацієнтів на ШВЛ доволі висока в усьому світі. Що ви бачили в Італії, що бачите в Україні?


— Інтубація трахеї та перевід на інвазивний апарат ШВЛ відбувається в разі важкої стадії дихальних розладів, коли недостатній рівень кисню не компенсується неінвазивною кисневою терапією. Летальність інтубованих пацієнтів на ШВЛ у клініці, де ми працювали, становить близько 40–50%. Це досить непогана цифра, яка зовсім не демонструє загальної летальності. Найчастіше важкі форми COVID-19 розвиваються в літніх людей та осіб з наявними супутніми захворюваннями. Тому умовного 80-річного пацієнта з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2-го типу з важкою формою коронавірусної пневмонії, найімовірніше, попри погані показники газів артеріальної крові та важкі дихальні розлади, не буде заінтубовано та переведено на ШВЛ в італійських умовах, що на 100% призведе до його смерті. Це описано в протоколі. Наприклад, вік пацієнтів, які мають супутні патології з важким перебігом коронавірусної пневмонії і яких, найімовірніше, не заінтубують та не переведуть на ШВЛ у більшості клінік регіону Ломбардія, становить понад 70 років. Рішення про те, що до цих пацієнтів не докладатимуть «надзусиль», ухвалюють анестезіологи та інші лікарі, ці речі обговорюються з родичами пацієнтів… Італійці фокусували свої зусилля на «перспективних» пацієнтах та займалися сортуванням. Українські лікарі в більшості клінік мають обмежене матеріально-технічне забезпечення, відповідно використовувати рутинно КТ легень чи гази крові немає можливості, тому орієнтуються переважно на клінічну картину. Це не додає ефективності лікуванню надважких хворих. Як і відсутність необхідної кількості персоналу. А ще в нас поки що не сортують: за наявних ознак кисневої недостатності переводять на ШВЛ навіть безнадійних пацієнтів. Тому, звісно, смертність хворих, які переведені на ШВЛ, в Україні значно вища, ніж у тій-таки Італії.

 

Читайте також: Між COVID-19 та фронтом

 

Скільки медичних працівників опікується одним пацієнтом у важкому стані в Італії? Яка ситуація із цим у середньостатистичній українській лікарні?


— У відділенні інтенсивної терапії в Італії перебувають лише вкрай важкі пацієнти. Одна медсестра обслуговує двох пацієнтів, один лікар — чотирьох, відповідно з хорошим забезпеченням та умовами праці. У нас у кожному регіоні та клініці цифри різняться, проте, наскільки мені відомо, кадровий дефіцит є всюди. Найбільш виражений він у лікарнях центральної та східної частин України. Навіть у великих шпиталях на одного анестезіолога може припадати до 10 пацієнтів, на одну медсестру — до 5–6. Це дуже високе навантаження, яке виснажує персонал і негативно впливає на лікування пацієнтів, оскільки доводиться розподіляти час між більшою кількістю хворих. Чи може це критично вплинути на лікування під час епідемії? Хоч би як цього не хотілося казати, проте мусимо бути свідомі того, що це впливало на рівень надання медичної допомоги і простого буднього дня до початку епідемії. Тому чи впливає це на лікування в умовах епідемії — питання радше риторичне. Важкі умови праці за мінімальної зарплати спонукають медиків іти з медицини.

 

Італійські лікарі часто інфікувалися під час епідемії: за різними даними, захворіло понад 40% загальної кількості. В Україні ж кількість інфікованих серед населення набагато менша, але відсоток зараження серед лікарів доволі високий. Річ тільки в нестачі засобів індивідуального захисту?


— По-перше, впливає недосконала організація надання медичної допомоги загалом. Найбільше медичних працівників захворіли в тих лікарнях, які не відведені під COVID-19, проте мають високе навантаження в невідкладній допомозі. На безсимптомний перебіг або період продроми коронавірусної інфекції може нашаровуватися загострення хронічної чи виникнення гострої неінфекційної патології, з якою пацієнт звертається до такої лікарні, де й заражає персонал. У таких лікарнях гірше забезпечення засобами індивідуального захисту. По-друге, це приховування пацієнтом інформації про контакти з імовірно інфікованими людьми та недотримання умов карантину. Звичайно, нестача засобів індивідуального захисту відіграє одну з головних ролей, проте недостатнє навчання персоналу роботи в засобах індивідуального захисту також має велике значення.


Ми мали певний час підготуватися до епідемії. Що, на вашу думку, вийшло, а що ні?


— Вчасне введення карантинних заходів і перепрофілювання багатопрофільних лікарень під пацієнтів із COVID-19 дали змогу тримати під контролем інтенсивність поширення хвороби. Завдяки благодійникам та МОЗу багато лікарень могли хоч трохи оновити безнадійно застарілу апаратуру, придбати медикаменти та витратний матеріал, проте якщо говорити про медицину загалом, то кардинально ситуації це не змінило. Нині карантин послаблюють, тож можемо отримати нову хвилю захворюваності. Чи справляться з нею опорні лікарні, які й так перевантажені? Зрозуміло, що ні, тому залучатимуть додаткових, яких знову треба буде забезпечити медикаментами, витратниками, апаратурою. Без залучення серйозних державних чи приватних інвестицій у нашу медицину нам завжди буде важко до чогось підготуватися.

 

Читайте також: Удар по децентралізації

 

Як вважаєте, використання експрес-тестів, доволі короткий список тих, кого за протоколом МОЗ в Україні тестують методом ПЛР державним коштом, а також великі черги в лабораторіях якось впливають на статистику поширення коронавірусної інфекції в Україні?


— Звісно, впливають. На мою думку, експрес-тести взагалі малоінформативні, доцільність їхнього застосування сумнівна. Що стосується ПЛР, то невелика кількість безплатно проведених обстежень за день та висока вартість їх у приватних лабораторіях не дають змоги охопити достатню кількість людей, щоб оцінити повний масштаб епідемії. Важливо: найперше й державним коштом треба обстежувати пацієнтів, які мають прояви інфекції і які контактували з інфікованою людиною, оскільки це впливає на поширеність захворювання. Я не можу зараз судити про заповненість інфекційних лікарень по всій країні, але знаю, що на Львівщині порожніх ліжок в опорних лікарнях немає. І це про щось свідчить навіть без тестування.

 

Ви маєте серйозний військовий досвід: працювали в найскладніші роки в шпиталі на фронті. Чи відчули щось схоже між військовою медициною та роботою в епіцентрі пандемії?


— Так, справді, схожі моменти є. Сортування пацієнтів, з яким мені, дитячому лікарю, уперше довелося зіткнутися на фронті. Якийсь час ми працювали разом із цивільними медиками в лікарні Селідового, куди привозили найважчих поранених з ДАПу, Пісків, з-під шахти Бутівка. Бо далі просто не довезли б. І це було важко: за дефіциту медиків відмовляти в терміновій операції важкопораненому, щоб урятувати того, у кого більше шансів вижити. Масовість надходження теж схожа на війні й під час епідемії: треба максимально дотримуватися алгоритмів. І, звісно, робота в небезпечній зоні: якщо там нас могли вбити під час евакуації чи надання допомоги пораненому, то тут ми можемо інфікуватися, а потім, що найстрашніше, стати причиною хвороби близьких. Але і на Схід, і в Італію я поїхав добровільно. І жодного разу не пошкодував, бо вважаю це своїм обов’язком.

 

---------

Роман Собко народився 31 травня 1979 року у Львові, там здобув вищу медичну освіту. Завідувач відділення анестезіології та реанімації Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру, у 2014–2015 році — доброволець, військовий лікар, капітан медичної служби Збройних Сил України, відзначений державними нагородами. Разом з іншими українськими лікарями поїхав у відрядження допомагати італійським лікарям у муніципалітеті Урбіно регіону Марке.

схожі публiкацii